Диагностика заболеваний опорно двигательной системы. Местный осмотр: опорно-двигательный аппарат

Двигательный аппарат - совокупность всех частей тела, движение которыми происходит по воле человека. Это мышцы и сухожилия верхних и нижних конечностей, пальцев рук, а также затылочные и плечевые мышцы. Обычно органы этой системы обследуются только тогда, когда проявляются острые недомогания, например, перенапряжение мышцы или боль в суставах .

Самый простой метод обследования двигательного аппарата - ощупывание, которое позволяет врачу оценить состояние мышц, обнаружить затвердения, выявить понижение мышечного тонуса, а также точно определить место растяжения или надрыва мышцы. Чтобы проверить, не произошло ли нарушение осанки, врач попросит пациента сделать несколько шагов босиком. Кроме того, проверка сгибательной и разгибательной функции различных суставов позволит определить, не поражены ли суставы, мышцы и сухожилия. Для оценки состояния шейных позвонков и затылочных мышц врач попросит пациента сделать несколько движений головой.

Иногда при наличии более серьезных проблем, связанных с двигательным аппаратом, например, болезней костей или мышц, проведения общих методов обследования недостаточно, поэтому применяются специальные методы диагностики. Обычно выполняют рентгеновские снимки и биопсию мышц. В случае травм мениска коленный сустав осматривают при помощи эндоскопа (который помещают в коленный сустав).

Результаты обследования

Врач, ощупывая или осматривая мышцы и сухожилия, может диагностировать острые травмы суставов, костей и мышц, кроме того, может определить, правильно ли пациент двигается, нормальная ли у него осанка. Таким же образом выявляется конская стопа, плоскостопие, пяточная стопа, Х- и О-образные деформации нижних конечностей. Сделав рентгеновский снимок, врач может диагностировать болезни костей и патологические изменения суставов. Для уточнения диагноза проводится биопсия мышц, в лаборатории выполняется микроскопическое исследование кусочка мышцы. По полученным результатам врач может точно установить, какой мышечной болезнью страдает пациент.

Неврологическое обследование двигательного аппарата

Простой и надежный метод исследования функций двигательного аппарата - проверка различных рефлексов. Например, рефлекс надколенника у сидящего больного врач вызывает, постукивая молоточком по его мышечному сухожилию. Существует много других рефлексов (рук, ног, глаз, глотки и т. д.), с помощью которых врач проверяет, не поражены ли соответствующие нервы. При необходимости выполняется более точное исследование проводимости отдельных нервов, т. н. электронейрография (ЭНГ), в основе которой лежит изучение скорости распространения импульса по нервным путям. Во время исследования нерв через электроды подвергается раздражению электрическим током; реакцию на раздражение регистрирует другой электрод. Скорость наступления реакции позволяет судить о состоянии соответствующего нерва. С помощью этого метода можно оценить и состояние нейронов спинного мозга.

Еще один метод - электромиография . На мышцу помещают электроды и таким образом изучают ее сократительную способность во время пассивного и активного движения. Мышцы осматривают и при помощи ультразвука, который позволяет определить степень их дегенерации и наличие воспалительного процесса.

Ослабление или отсутствие определенного рефлекса не всегда является симптомом какого-либо заболевания. Кстати, признаком болезни может быть и усиление рефлексов (гиперрефлексия).

Ослабление рефлексов или их отсутствие является симптомом врожденной болезни спинного мозга и других серьезных заболеваний, например, паралич, поражение нервных корешков, гипофункция щитовидной железы . Существуют также т. н. патологические рефлексы, наличие которых является признаком какого-либо поражения (чаще головного мозга). При сдавливаниях, параличах и других похожих поражениях проводится электронейрография, таким образом изучаются рефлексы пациента.

Тест на чувствительность ноги

При симптомах паралича ноги, причины которого не соматические, а психические, врач проводит тест на чувствительность ноги: пациент поднимает здоровую ногу и удерживает ее в таком положении, а врач пытается согнуть ногу. Если якобы парализованная нога здорова, пациент непроизвольно ее напряжет.

7919 0

Исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра, который должен проводиться при хорошем освещении и включать обследование больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур — это дает общее представление о наличии патологии опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей.

При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдается подагра и остеоартроз). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Уже при первом обращении к врачу у пациента можно выявить сколиоз, кифоз, перекос таза, деформацию суставов.

Больные ревматическими заболеваниями часто принимают вынужденное положение, которое нередко наблюдается при выраженном артрите, анкилозах и контрактурах суставов. При этом у пациентов изменяется нормальная ось конечностей.

Так, например, в норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом открытым кнутри формируется варусное искривление, а кнаружи — валъгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, через внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. Изменение нормальной оси ноги ведет к искривлению этой линии. При этом если угол открыт внутрь, то формируется варусное искривление, а если кнаружи — валъгусное искривление.

Осмотр суставов обычно начинают сверху вниз — с височно-челюстных суставов, грудиноключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом, гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофические процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отек околосуставных тканей.

Одним из основных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпотом, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями (подушками). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще локализуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей свидетельствует о наличии бурсита.

Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или деформация. Дефигурация — это временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Деформация — более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе, различного характера деформации кисти при ревматоидном артрите и др. Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:
. гипертермию;
. болезненность (чувствительность);
. припухлость;
. скопление жидкости;
. наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных бурс;
. болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям. Пальпация суставов проводится в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, затем пораженный сустав.

Для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененная, утолщенная капсула пальпируется там, где она не покрыта толстым мышечным слоем.

Важным признаком заболевания суставов является их болезненность, которую можно выявить при пальпации суставов, она проявляется болью различной интенсивности. Степень ее можно определить как слабую, умеренную и сильную.

В норме в суставе имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но она пальпаторно не обнаруживается.

Повышенное количество жидкости в полости сустава определяют по наличию флюктуации.

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы — хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождаемые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по костной поверхности при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается более поверхностно, для остеоартроза характерным является грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных ревматоидным артритом.

Заканчивают пальпацию исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Она проводится только во время движения сустава. Фонендоскоп обычно устанавливают на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Опорно-двигательного аппарата – диагностическая процедура, позволяющая оценить состояние костных, суставных и хрящевых тканей. Исследование проводится для выявления патологий опорно-двигательной системы, разработки оптимального лечебного курса и контроля над состоянием пациента.

С какой целью проводят?

МРТ опорно-двигательного аппарата – информативный и максимально безопасный способ диагностики. Данный метод позволяет выявить патологии костных структур, мышечных тканей, синовиальных оболочек, хрящей, суставов и позвоночника, которые не визуализируются при помощи других видов диагностических исследований.

В ходе процедуры исследованию подвергаются следующие органы:

• все отделы позвоночного столба;
• костные ткани;
• плечевой, тазобедренный, коленный, голеностопный сустав;
• мышечные ткани;
• связки.

Обратите внимание : наиболее часто метод МРТ применяется современными специалистами в целях выявления , а также наиболее адекватного и безопасного способа их хирургического удаления.

В ходе данного диагностического исследования осуществляется оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата согласно следующим критериям:

Важно! Данная методика позволяет выявить присутствие в области опорно-двигательного аппарата опухолевых новообразований злокачественного происхождения задолго до проявления характерной симптоматики, что значительно повышает шансы на благоприятные результаты терапии!

В каких случаях назначают?

Проведение исследования опорно-двигательного аппарата магнитно-резонансным методом рекомендуется пациентам в следующих случаях:

Исследование опорно-двигательной системы магнитно-резонансным методом, в силу своей точности, предельной безопасности, отсутствии лучевой нагрузки на пациента, применяется также в ходе подготовки больного к процедурам хирургического характера, во время постооперационного периода, для отслеживания результативности проводимого лечения!

Когда нужно обратиться за направлением?

Доктора выделяют ряд тревожных симптомов, указывающих на травматические повреждения и патологии опорно-двигательного аппарата.

К ним принято относить:

Важно! Обнаружив у себя хотя бы некоторые из перечисленных выше симптомов, настоятельно рекомендуется как можно скорее обратиться к специалисту и получить направление на проведение МРТ в области опорно-двигательного аппарата!

Кому исследование противопоказано?

Методика магнитно-резонансной томографии характеризуется достаточно узким спектром противопоказаний.

К таковым доктора относят следующие факторы:

Для проведения исследования с применением контрастных веществ противопоказания выделяются следующие:

1. , протекающая в острой или же хронической форме.
2. Период ожидания малыша.
3. Повышенная склонность к аллергическим реакциям.
4. Индивидуальная непереносимость и чрезмерная чувствительность к гадолинию, входящему в состав контрастирующих препаратов.

Среди возможных временных ограничений к проведению данного способа диагностики выделяют общее тяжелое состояние пациента и сильный болевой синдром, способный помешать длительное время находиться в неподвижном состоянии!

Обратите внимание : в том случае, если исследование проходит кормящая грудью мамочка, на двое суток после процедуры ей следует кормить малыша искусственными смесями!

Как правильно подготовиться?

Обследование опорно-двигательного аппарата, в принципе, не требует специальной подготовки. Пациенту не нужно придерживаться диеты, и медикаментозные препараты он также может принимать согласно привычной схеме.

Самое главное, это, отправляясь на саму процедуру, надеть удобную одежду свободного фасона и снять с себя все металлические предметы, аксессуары и украшения. Пользоваться декоративной косметикой перед магнитно-резонансной томографией тоже не рекомендуется, поскольку она может включать в свой состав металлические примеси, что может повлиять на результаты и исказить общую клиническую картину.

В том случае, если вам было назначено проведение контрастного исследования, значит, в день проведения процедуры необходимо воздерживаться от приема пищи, поскольку контрастирующие препараты вводятся больным исключительно на голодный желудок.

Поскольку сам процесс исследования предполагает достаточно длительное пребывание в неподвижном состоянии, необходимо заранее подготовиться к этому, чтобы в ходе процедуры ничего не напрягало и не отвлекало. Например, непосредственно перед исследованием стоит посетить туалет, при необходимости, заблаговременно принять обезболивающие и успокоительные медикаментозные препараты.

Возможные нежелательные реакции

Исследование с использованием контрастных препаратов может стать причиной проявления у пациента следующих нежелательных реакций:

Обратите внимание: как правило, проявление перечисленных выше побочных эффектов обусловлено наличием у больного повышенной склонности к аллергическим реакциям или чрезмерной чувствительностью к действующим веществам контрастирующего препарата!

Для того чтобы избежать столь неблагоприятных последствий, перед использованием контрастирующих веществ обычно проводится специальная проба. В районе предплечья больного делаются небольшие царапинки, в которые вводится немного контрастирующего препарата. При повышенной чувствительности и индивидуальной непереносимости в месте введения краснеют кожные покровы, на них появляются волдыри, возникает ощущение зуда и жжения. При наличии подобных реакций исследование методом контрастирования не проводится!

Проведение обследования

Перед началом диагностики больной ложится на специальную кушетку. Руки и ноги больного фиксируются при помощи специальных ремней, в целях обеспечения абсолютной неподвижности, как того требует данная процедура.

Если больной боится и испытывает страх перед погружением в капсулу, ему дают успокоительный препарат . При наличии показаний к проведению контрастного исследования, в область локтевой вены вводится специальный катетер, через который вводится само контрастирующее вещество.

Важно! Процесс исследования абсолютно безболезнен и не вызывает каких-либо неприятных ощущений!

Конечно, в ходе процедуры больной может испытывать не самые положительные эмоции, что связано с долгим пребыванием в замкнутом пространстве, да еще и при необходимости сохранять полную неподвижность.

Однако современные камеры оснащены хорошей системой вентиляции и освещения, что позволяет сделать пребывание в них максимально комфортным. Во время процедуры доктор через специальную видеокамеру наблюдает за больным, а сам пациент может общаться со специалистом при помощи установленного звукового датчика.

Поэтому не стоит волноваться, при любых неприятных ощущениях и ухудшении общего состояния больного процесс диагностики может быть приостановлен!

Обратите внимание: сованием контрастного вещества длится порядком часа!

Преимущества методики

Исследование опорно-двигательного аппарата магнитно-резонансным методом пользуется огромной популярностью. Это легко объясняется следующими преимуществами данной диагностической процедуры:

1. Высокие показатели точности и информативности.
2. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента.
3. Абсолютная безболезненность и неивазивность.
4. Отсутствие необходимости в предварительной подготовке, госпитализации и последующем восстановлении больного.
5. Возможность проведения в период беременности.
6. Минимальный список противопоказаний и возрастных ограничений.
7. Возможность оценить повреждения спинного мозга.
8. Получение высококачественных снимков в различных проекциях.
9. Возможность визуализации нервов.
10. Быстрое получение результатов.
11. Возможность проведения повторного обследования для контроля над эффективностью лечения и динамикой патологического процесса, без рисков для здоровья пациента.
12. Низкие риски развития нежелательных реакций.
13. Широкий спектр исследования.
14. Возможность выявления патологических процессов на самых начальных этапах развития.

Недостатки процедуры

К недостаткам магнитно-резонансного метода исследования опорно-двигательного аппарата обычно относят следующие факторы:

1. Возможные нежелательные реакции при введении контрастного вещества.
2. Психологический дискомфорт, обусловленный необходимостью неподвижно лежать в замкнутом пространстве.
3. Высокие цены на исследование, что делает его недоступным для многих пациентов.
4. Зависимость качества снимков, а, следовательно, и точности результатов от состояния и мощности томографа.

МРТ опорно-двигательного аппарата - один из наиболее точных и достоверных методов диагностики заболеваний позвоночного столба, суставов, костных и мышечных тканей. Данная методика предельно проста, безопасна и не требует долгой, специализированной подготовки. Она играет важную роль при диагностике опухолевых новообразований в области опорно-двигательного аппарата, а также межпозвоночных грыж.

Совинская Елена, врач, медицинский обозреватель

«Берегите суставы смолоду», — любят повторять врачи. Предупредить развитие многих заболеваний опорно-двигательного аппарата помогут современные диагностические методы.

Около 40% населения Земли к 30-40 годам сталкиваются с неприятными ощущениями в суставах: ноющая или острая боль, пощелкивания, скрипы. Но к врачу при появлении тревожных симптомов обращается лишь треть. И напрасно, даже редко проявляющие себя болевые ощущения — это явный признак патологии. Надеяться, что организм сам справится с нарушениями, не стоит, скорее всего, с годами все только усугубится и приведет к серьезным проблемам.

Сигнал к действию

Поговорка гласит: «Боль — сторожевой пес организма». К суставам это относится в первую очередь. Она может быть тянущей, ноющей, острой или пульсирующей. Отеки, покраснения, припухлости или повышение температуры в зоне сочленения костей не менее тревожные признаки и являются веским поводом для обращения к врачу.

Самая распространенная причина внезапных болевых ощущений в суставах — различные виды артрозов (до 80%). Вызывают неприятные симптомы в этом случае дегенеративные изменения в хрящевом отделе. Медлить с лечением в такой ситуации крайне опасно, болезнь имеет свойство поражать все околосуставные ткани. Артроз бывает первичный, возникающий без видимой причины, и вторичный — последствие травм или артритов. Обычно боль появляется при физических нагрузках и со временем усиливается. Если же человек находится в покое, она пропадает. Именно поэтому многие не придают значения проблеме и вовремя не обращаются к врачу.

На втором месте по распространенности воспалительные заболевания суставов — артриты . В этом случае боль часто сопровождается легкой припухлостью в очаге поражения. Причиной артритов могут быть инфекции, аутоиммунные нарушения, патология метаболизма, травма сустава.

Доктора насчитывают около сотни различных заболеваний суставов, у всех свой набор симптомов. И в каждом случае нужен специальный метод диагностики, а иногда и несколько одновременно.

Вижу насквозь

Современные приборы дают возможность увидеть, что происходит в нашем теле на разных уровнях. Это позволяет быстро и точно находить источники неприятных ощущений и лечить очаг поражения, а не симптомы.

Компьютерная томография

Работает по принципу рентгена. Томограмма позволяет увидеть состояние тканей человека шагом от долей миллиметра до нескольких сантиметров. Сегодня все чаще применяются аппараты нового поколения — мультиспиральные компьютерные томографы (МСКТ). Они работают в несколько раз быстрее, позволяют делать снимки более высокого разрешения, а лучевая нагрузка на человека снижается в разы. Этот метод очень эффективен, если речь идет о крупных суставах. Снимок, полученный с помощью КТ или МСКТ, дает возможность посмотреть на сустав в разрезе и увидеть многие внутренние процессы. Компьютерная томография позволяет с высокой точностью исследовать коленный, тазобедренный и локтевой суставы, а также кисти, запястья, стопы и голени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ хорошо «видит» мягкие ткани: мышцы, межпозвонковые диски, связки и прочее, но при этом плохо отражает костные структуры. МРТ недостаточно четко отображает состояние суставов из-за низкого содержания в них атомов водорода. Поэтому такое исследование, скорее, нужно для того, чтобы проверить околосуставные ткани.

Рентгенография

Этот метод проверен десятилетиями и попрежнему остается самым доступным. Сегодня на смену привычным установкам приходят цифровые рентген-аппараты. Сделанные с их помощью снимки дают объемное, более четкое изображение, а хранить и анализировать их можно в компьютере. Благодаря этому врачу легче наблюдать за развитием заболевания и изменениями, происходящими в костной ткани.

Ультразвуковое исследование

УЗИ помогает оценить состояние мягких тканей суставов (мышцы, связки, хрящи, сухожилия), в то время как рентгенографическое исследование позволяет увидеть только костные структуры сустава.

В совокупности эти методы дают наиболее полную картину при ревматических заболеваниях, артрите, бурсите или воспалении связок.

До недавнего времени при травматическом поражении суставов пострадавшим назначали нестероидные противовоспалительные средства. Однако представленные в 2012 году результаты исследования показали, что гомеопатические препараты не менее эффективно купируют болевой синдром и восстанавливают функции сустава.

Артроскопическая диагностика

Артроскоп позволяет увидеть внугрисуставные структуры. Через небольшой разрез он вводится в сустав, а изображение выводится на монитор. Это помогает уточнить локализацию и распространенность поражения, а также выявить внутренние мелкие повреждения. Применяется только в случае необходимости уточнения сложного диагноза и требует анестезии.

Учитывая, что патология суставов может быть одним из проявлений системных заболеваний соединительной ткани, различных инфекционных процессов или онкологических заболеваний, очень часто врачи рекомендуют пройти обследование не только опорнодвигательного аппарата, но и всех остальных систем организма.

Углубленное обследование опорно-двигательного аппарата является одним из важнейших разделов медицинского допуска к занятиям спортом. Неуклонный рост частоты острых травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов, его хронического физического перенапряжения и заболеваний связан с прогрессирующим увеличением как экзогенных, так и эндогенных факторов риска.

Так, на современном этапе развития общества около половины детей и подростков являются носителями актуального числа антропометрических и фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани, у каждого пятого обнаруживают в определенные периоды онтогенеза отставание костного возраста от паспортного. В отдельных случаях при их углубленном обследовании определяют серьезные аномалии развития позвоночника, являющиеся прямым противопоказанием к занятиям спортом в связи с возможным усугублением существующей патологии и возникновением тяжелых осложненных повреждений.

Среди юных атлетов, занимающихся различными видами спорта, частота выявления лиц, имеющих патобиомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата в виде изменения положения позвоночника и костей таза, а также функционального блокирования в различных сочленениях и патологического изменения тонуса отдельных групп мышц, не ниже, а иной раз и выше, чем среди их сверстников, не связанных с активной мышечной деятельностью. При этом следует учитывать, что независимо от специфики вида спорта повышенные нагрузки на позвоночный столб в процессе активной мышечной деятельности приводят к увеличению реактивности паравертебральных мышц, которая, при механическом раздражении межостистых связок, проявляется возникновением вертикального мышечного дефанса, что может служить одним из косвенных признаков ранних дегенеративно-дистрофических изменений в различных структурах позвоночника.

Обследование опорно-двигательного аппарата у спортсменов должно включать определение:

• внешних признаков нарушений его функционального состояния;
• истинной длины конечностей;
• размеров обхвата конечностей;
• состояния сводов стоп;
• объема движений в суставах;
• объема движений в разных отделах позвоночника;
• функциональной силы и тонуса отдельных мышц и мышечных групп;
• вертикального мышечного дефанса;
• болезненных мышечных уплотнений, триггерных точек;
• признаков дисплазии соединительной ткани;
• костного возраста;
• при повторных переломах в анамнезе - костной минеральной плотности и костного метаболизма.

Определение внешних признаков нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата

Первым этапом обследования опорно-двигательного аппарата является осмотр. При проведении осмотра обследуемому предлагают раздеться до нижнего белья, снять обувь, стать свободно, ноги вместе или на ширине поперечного размера собственной стопы, руки свободно опущены.

При осмотре спереди (рис. 1) определяют: положение головы (боковой наклон и ротация), уровень плеч, форму грудной клетки, степень равномерности развития обеих сторон грудной клетки, симметричность стояния ушных раковин, ключиц, подмышечных складок, сосков (имеет диагностическое значение у мужчин), гребней и передних верхних остей подвздошных костей, взаиморасположение и форму нижних конечностей, симметричность расположения надколенников, степень развития и симметричность мускулатуры, расположение пупка.

При осмотре в профиль (рис. 2) устанавливают положение головы (наклон вперед, назад), форму грудной клетки, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона), выраженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости, степень разгибания ног в коленных суставах, уплощение сводов стоп.

При осмотре сзади (рис. 3) определяют общий наклон туловища в одну из сторон, положение головы (наклон ее в одну из сторон, ротация), симметричность расположения плеч, пространственное положение лопаток относительно позвоночника (визуально определяемое расстояние от внутреннего края лопаток до позвоночника, уровень стояния углов лопаток, степень отстояния лопаток от грудной клетки), симметричность формы и глубины подмышечных складок, отклонение позвоночника от средней линии, расположение линии остистых отростков позвонков, наличие реберного выбухания и мышечного валика, симметричность стояния гребней и задних верхних остей подвздошных костей, симметричность ягодичных складок, подколенных складок, внутренней и наружной лодыжек, форму и положение пяток.

Расположение на разных уровнях симметричных ориентиров опорно-двигательного аппарата, таких как ушные раковины, сосцевидные отростки, надплечья, ключицы, лопатки, соски, реберные дуги, углы талии, гребни и ости таза, ягодичные и подколенные складки, лодыжки, может являться признаком деформации опорно-двигательного аппарата на фоне той или иной патологии, проявлением мышечных дисбалансов на различных уровнях, а также диспластических изменений.

Особое внимание обращают на:

• синдром короткой шеи, сопровождающийся низким ростом волос;
• крайнюю степень упругости мышц шеи;
• асимметричное напряжение мышц шеи, особенно подзатылочных;
• асимметричное расположение лопаток;
• деформацию и боковое искривление позвоночника;
• деформации ребер;
• выраженный гипертонус мышц-разгибателей спины;
• асимметрию паравертебральных мышечных валиков в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Любой из этих симптомов может служить косвенным признаком аномалии развития или другого патологического состояния.

Изменение величины физиологических изгибов позвоночника как в сторону их увеличения, так и в сторону уплощения также может быть следствием мышечных дисбалансов, проявлением дисплазии соединительной ткани или аномалий развития того или иного отдела позвоночника.

При правильной осанке показатели глубины шейного и поясничного изгибов близки по значению и колеблются в пределах 3-4 см в младшем и 4,0-4,5 см - в среднем и старшем возрастах, корпус удерживается прямо, голова поднята, плечи находятся на одном уровне, живот подтянут, ноги прямые.

При сутуловатой осанке увеличивается глубина шейного изгиба, но сглаживается поясничного; голова наклонена вперед, плечи опущены.

При лордотической осанке увеличивается поясничный изгиб, сглаживается шейный, живот выпячен, верхняя часть туловища несколько наклонена назад.

При кифотической осанке наблюдается увеличение шейного и поясничного изгибов, спина круглая, плечи опущены, голова наклонена кпереди, живот выпячен.

Выпрямленная осанка характеризуется сглаживанием всех изгибов, спина выпрямлена, живот подобран.

Значительное увеличение грудного кифоза может быть проявлением у детей и подростков спондилодисплазии Шейермана-Мау. Подобные пациенты нуждаются в дополнительном рентгенологическом исследовании позвоночника в боковой проекции на предмет выявления недоразвития центров окостенения в передних отделах апофизов тел позвонков. Позвонки при этом состоянии принимают клиновидную форму, вертикальный размер передних отделов тел позвонков меньше, чем задних.

Дополнительные сведения получают при осмотре обследуемого в наклоне вперед с опущенной головой и руками. Именно в этом положении при взгляде со стороны спины наиболее четко определяют боковые изгибы и прочие деформации позвоночного столба, асимметрии ребер и мышечных валиков, располагающихся вдоль позвоночника. Если при максимальном наклоне вперед и в положении лежа боковые изгибы позвоночника, выявленные в положении стоя, полностью выпрямляются (сглаживаются), то причина подобного искривления таится не в позвоночнике, а в других структурах опорно-двигательного аппарата (изменения в области таза, костей черепа, краниоцервикального перехода, укорочение длины одной из ног и др.). Такое искривление позвоночника иногда называют функциональным сколиозом (Епифанов В.А. и др., 2000).

При медленном выполнении наклона вперед определяют также плавность формирования дуги позвоночного столба и очередность включения позвоночных сегментов в движение.

Важный объем информации получают, анализируя выполнение обследуемым приседания. Приседание выполняют из положения стоя, ноги вместе или на ширине стопы, руки поднимают вперед до горизонтальной линии, пятки не отрывают от пола. Отклонение таза или корпуса в сторону при приседании, а также невозможность присесть, не отрывая пяток от пола, позволяет предположить наличие каких-либо морфофункциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть врожденные или приобретенные ограничения подвижности суставов ног, функциональные ограничения подвижности в различных отделах позвоночника и таза, дисбалансы мышц тазового пояса и нижних конечностей, а нередко и верхних отделов туловища и шеи.

рис. 4. Виды формы ног

Особое внимание должно быть обращено на форму ног (рис. 4). Наблюдается нормальная, X-образная и О-образная форма ног.

При нормальной форме ног в основной стойке пятки, внутренние лодыжки, икры, внутренние мыщелки и вся внутренняя поверхность бедер или соприкасаются, или между ними есть небольшие просветы в области коленей и над внутренними лодыжками. При О-образной форме ноги соприкасаются только в верхней части бедер и в области пяток. При Х-образной форме ноги сомкнуты в области бедер и коленных суставов и расходятся в области голени и пяток. О- и Х-образная форма ног может являться признаком дисплазии соединительной ткани, быть результатом перенесенных заболеваний, недостаточного развития мышц, неполноценности костной ткани или результатом больших физических нагрузок, не соответствующих степени развития костей и мышц нижних конечностей в детском и юношеском возрасте.

Определение истинной длины конечностей

Линейные измерения проводят с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности используют общепринятые опознавательные точки, от которых проводят измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы (табл. 1).

Таблица 1. Топографические ориентиры при измерении длины конечностей

Показатель	Опознавательные ориентиры
Относительная длина руки	Плечевой отросток лопатки - шиловидный отросток лучевой кости
Абсолютная длина руки	Большой бугорок плечевой кости - шиловидный отросток лучевой кости
Длина плеча	Большой бугорок плечевой кости - локтевой отросток локтевой кости
Длина предплечья	Локтевой отросток локтевой кости - шиловидный отросток лучевой кости
Длина кисти	Расстояние от серединs линии соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика II пальца по тыльной стороне
Относительная длина ноги	Передняя верхняя ость подвздошной кости - внутренняя (медиальная) лодыжка
Абсолютная длина ноги	Большой вертел бедренной кости - наружный край стопы на уровне лодыжки при среднем положении стопы
Длина бедра	Большой вертел бедренной кости - щель коленного сустава снаружи
Длина голени	Щель коленного сустава изнутри - внутренняя лодыжка
Длина стопы	Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности

Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. Необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку только сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.

Длину нижних конечностей измеряют в положении лежа на спине. Чаще всего регистрируют расстояние от большого вертела бедренной кости до медиальной лодыжки.

В качестве экспресс-метода используют пробу Дерболовского, позволяющую быстро отдифференцировать функциональное и истинное укорочение одной из нижних конечностей. Суть данного теста сводится к тому, что при выявлении визуальной разницы в длине ног в положении лежа на спине тестируемого просят сесть; если при переходе в положение сидя данная разница нивелируется, то речь идет о функциональном (ложном) укорочении ноги, связанном со скрученностью таза. При этом визуальным критерием длины ног является положение медиальных лодыжек.

У 3/4 людей левая нога длиннее правой, разница достигает в среднем 0,8 см. Антропометрические исследования показывают, что у прыгунов в высоту более длинная нога (т.е. больший рычаг) чаще является толчковой; футболисты же, наоборот, при обработке мяча и ударах по нему чаще используют более короткую ногу, так как меньшая длина рычага позволяет быстрее производить необходимые движения, финты, в то время как более длинная нога является опорной. Однако подобные различия не должны превышать 20 мм. В противном случае создаются условия для возникновения хронической патологии опорно-двигательного аппарата. Как свидетельствует O. Friberg (1982), даже переломы ног чаще всего встречаются у тех парашютистов, у которых имеется разница в длине ног, причем преимущественно ломается более короткая.

Определение обхвата конечностей

Измерение обхвата конечности проводится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков конечностей и суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого измерения.

Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. При оценке обхвата конечности величина измерения сравнивается с аналогичной величиной на противоположной конечности.

Определение состояния сводов стопы

Стопа человека, являясь опорным отделом нижней конечности, в процессе эволюции приобрела форму, позволяющую равномерно распределять нагрузку. Это осуществляется благодаря тому, что кости предплюсны и плюсны соединены между собой прочными межкостными связками и образуют свод, обращенный выпуклостью к тылу и обусловливающий рессорную функцию стопы. Выпуклые своды стопы ориентированы в продольном и поперечном направлении. Поэтому стопа опирается не всей поверхностью, а на три точки опоры: пяточный бугор, головку I и наружную поверхность V плюсневой костей (рис. 5).

Выделяют три свода: два продольных, латеральный - АВ и медиальный - АС, а также поперечный - ВС. Продольные своды стопы удерживаются связками: длинной подошвенной, кубовидно-ладьевидным и подошвенным апоневрозами, а также передней и задней большеберцовыми мышцами и длинными сгибателями пальцев стопы. Вершина свода стопы удерживается короткой и длинной малоберцовыми мышцами с наружной поверхности и передней большеберцовой мышцей с внутренней.

Поперечный свод удерживают глубокие поперечные связки подошвенной области, подошвенный апоневроз и длинная малоберцовая мышца.

Таким образом, сводчатость стопы поддерживается и укрепляется мышцами голени, поэтому ее демпфирующие свойства определяются не только анатомическими особенностями костей и связок, но и активной работой мышц.

рис. 6. Форма стопы в зависимости от состояния свода

По величине свода стопы делятся на плоскую, уплощенную, нормальную и полую (рис. 6). Деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов, носит название плоскостопие. Продольное плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее продольных сводов. Поперечное плоскостопие (поперечно-распластанная стопа) - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее поперечного свода.

Представляет собой широко распространенную среди населения (особенно лиц женского пола) деформацию стоп. Однако в значительном числе случаев в течение длительного времени оно может носить компенсированный характер (за счет мышц голени, супинирующих стопу, и собственно мышцы стопы) и не проявляться клинически.

По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую. Врожденная плоская стопа встречается приблизительно в 3% случаев плоскостопия. Установить такую патологию раньше 5-6 лет жизни нелегко. Травматическое плоскостопие чаще всего является последствием перелома лодыжек, пяточной кости, предплюсневых костей. Паралитическое плоскостопие - результат паралича подошвенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (последствие полиомиелита). Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы. Статическое - наиболее часто встречающееся плоскостопие (82,1%). Возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, связочного аппарата и костей.

При функциональной перегрузке или переутомлении передней и задней большеберцовых мышц продольный свод стопы теряет амортизационные свойства, а под действием длинной и короткой малоберцовых мышц стопа постепенно поворачивается внутрь. Короткие сгибатели пальцев, подошвенный апоневроз и связочный аппарат стопы не в состоянии поддерживать продольный свод. Ладьевидная кость оседает, в результате чего происходит уплощение продольного свода стопы.

В механизме поперечного плоскостопия ведущая роль отводится слабости подошвенного апоневроза наряду с теми же причинами, что и при продольном плоскостопии.

В норме передний отдел стопы опирается на головки I и V плюсневых костей. При плоскостопии головки II-IV плюсневых костей опускаются и становятся в один ряд. Промежутки между ними увеличиваются (рис. 7). Плюснефаланговые суставы находятся в положении разгибания, со временем развиваются подвывихи основных фаланг. Характерно переразгибание в плюснефаланговых суставах и сгибание в межфаланговых суставах - молоткообразная деформация пальцев (рис. 8). Расширяется передний отдел стопы. При этом имеют место следующие варианты:

• чрезмерное отклонение I плюсневой кости кнутри, а первого пальца кнаружи (hallux valgus);
• избыточное отклонение I и V плюсневых костей;
• избыточное отклонение V плюсневой кости кнаружи;
• веерообразное расхождение плюсневых костей.

Одной из частых деформаций, сопутствующих поперечному плоскостопию, является hallux valgus (рис. 9), который обычно формируется вследствие варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусной деформации в I плюснефаланговом суставе. При этом угол между осью I пальца и I плюсневой костью превышает 15?. Хотя причины данной деформация могут быть различными (известна ювенильная форма, ассоциированная с гипермобильностью суставов), наиболее часто ее прогрессирующий вариант наблюдается у лиц с декомпенсированным поперечным или комбинированным плоскостопием.

Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие.

ПРИЗНАКИ ПЛОСКОСТОПИЯ

• Продольное
  • Уплощение продольного свода.
  • Стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы.
  • Длина стоп увеличивается (рис. 10).
• Поперечное
  • Уплощение поперечного свода стопы.
  • Передний отдел стопы опирается на головки всех пяти плюсневых костей (в норме на I и V плюсневые кости).
  • Длина стоп уменьшена за счет веерообразного расхождения плюсневых костей.
  • Отклонение I пальца кнаружи.
  • Молоткообразная деформация среднего пальца (рис. 11).

В настоящее время существует множество различных методик, позволяющих оценить степень развития и высоту свода стопы:

• визуальная - осмотр врача;
• подометрия - измерение и сравнение параметров высоты сводов и длины стопы;
• плантоскопия - изучение стоп с помощью аппарата плантоскоп;
• плантография - изучение отпечатка (следа) стопы;
• рентгенодиагностика;
• компьютерная диагностика (изучение цифровых фотографий или сканов стопы с применением программного анализа).

Для визуальной оценки состояния свода стопы проводят осмотр обследуемого с обнаженными стопами спереди, сбоку и сзади, стоя на плоской поверхности и при ходьбе. Визуальная оценка заключается в осмотре медиальных сводов, подошвенной поверхности обеих стоп, наличия распластанности, гиперпронации стоп и отклонений пяточных костей от вертикальной линии. Однако этот метод не объективен, не дает количественной оценки выявленных нарушений и не позволяет провести градацию патологии.

Визуальная диагностика плоскостопия включает также анализ внешнего вида обуви пациента - при продольном плоскостопии изнашиваются внутренний край каблука и подошвы.

Подометрия . При использовании этого метода проводится замер различных анатомических образований стопы, из соотношений которых вычисляются различные индексы; например, индекс Фридлянда (уплощения свода стопы) по формуле:

индекс Фридлянда = высота свода * 100 / длина стопы

Высота свода определяется циркулем от пола до центра ладьевидной кости. Длина стопы измеряется метрической лентой. В норме индекс Фридлянда равен 30-28, при плоскостопии - 27-25.

Другим методом диагностики продольного плоскостопия является измерение расстояния между бугристостью ладьевидной кости (костный выступ, находящийся ниже и кпереди от медиальной лодыжки) и поверхностью опоры. Измерение проводят обычной сантиметровой линейкой в положении осматриваемого стоя. У взрослых мужчин это расстояние должно быть не менее 4 см, у взрослых женщин - не менее 3 см. Если соответствующие цифры ниже указанных границ, констатируется понижение продольного свода.

При этом подометрия позволяет описать лишь анатомический компонент патологии, не учитывая функционального.

Плантоскопия служит для визуальной экспресс-оценки состояния стопы посредством плантоскопа (рис. 12).

Метод плантографии «чернильных отпечатков» и более современные варианты на основе цифровой фото- и видеосъемки (рис. 13, 4-14) позволяют получать изображение зоны контакта подошвенной поверхности стопы, по которым в дальнейшем рассчитываются различные индексы и показатели.

Простейший графический оттиск отпечатка стопы при нагрузке можно получить без использования какого-либо оборудования. Стопа смазывается раствором Люголя, и пациента просят встать на лист бумаги. Йодид калия и йод, входящие в состав раствора Люголя, при контакте с целлюлозой дают интенсивное бурое окрашивание. В качестве индикаторного материала также может быть использован любой крем, содержащий жир или вазелин.

Для оценки степени плоскостопия на полученном отпечатке, равно как и на отпечатке, полученном при помощи плантографа, проводят линии от середины пятки ко второму межпальцевому промежутку и к середине основания I пальца. Если контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии, стопа нормальная, если перекрывает первую линию - уплощенная, если вторую - плоскостопие (рис.